Seputar Peritonitis

Pengertian Peritonitis

PENDAHULUAN

Peritonitis merupakan peradangan yang terjadi di rongga peritoneum. Rongga peritoneum dibatasi oleh peritoneum viseral yang melekat pada organ-organ viseral dan peritoneum parietal yang merupakan bagian dalam dinding abdomen. Permukaan peritoneum adalah membran semipermeabel yang berperan dalam pertukaran cairan ekstraseluler. ⁽¹⁾

Normalnya rongga peritoneum adalah steril walaupun terdapat flora normal didalamnya, tetapi dapat terjadi peritonitis bila mekanisme pertahanannya terkontaminasi secara terus-menerus oleh bakteri dalam jumlah banyak. ^(1,2,4)

Dalam disiplin ilmu bedah ada tiga kelompok penyakit atau kelainan yang termasuk ke dalam akut abdomen, yaitu :

1. Perdarahan dalam rongga perut

2. Penyumbatan saluran cerna

3. Peradangan dalam rongga perut

4. Perforasi

Peritonitis termasuk akut abdomen, dari namanya diketahui bahwa keadaan ini gawat sehingga memerlukan penanganan yang cepat dan tepat . ^(2,3,4)

ANATOMI DAN FISIOLOGI

Peritoneum adalah membran serosa rangkap yang terbesar di dalam tubuh. Dimana luas permukaan peritoneum pada orang dewasa ± 1.75 – 2.00 m². Peritoneum terdiri dari dua bagian utama, yaitu peritoneum parietal yang melapisi dinding rongga abdomen dan berhubungan dengan fascia muscular. Peritoneum visceral menutupi usus dan mesenterium.. Ruang yang biasa terdapat di antara dua lapisan ini disebut ruang peritoneal atau kantong peritoneum. Pada laki - laki, kantong peritoneum berupa kantong tertutup, sedangkan pada perempuan, saluran tuba (tuba falofii) membuka masuk ke dalam rongga peritoneum. Pasokan darah untuk peritoneum datang dari struktur di bawahnya. Persarafannya lebih spesifik. Peritoneum visceral relatif tidak sensitif, hanya berespon terhadap traksi atau regangan. Peritoneum parietal mempunyai komponen somatik dan visceral dan memungkinkan lokalisasi stimulus yang berbahaya yang menimbulkan defans muskular dan nyeri lepas. Banyak lipatan atau kantong terdapat di dalam peritoneum. Sebuah lipatan besar atau omentum mayor yang kaya akan lemak bergantungan di sebelah depan lambung. ⁽⁵⁾

Omentum minor berjalan dari porta hepatis setelah menyelaputi hati ke bawah, ke kurvatura minor lambung dan di sini bercabang untuk menyelaputi lambung. Kolon juga terbungkus oleh peritoneum ini. Dan peritoneum ini kemudian berjalan ke atas dan berbelok ke belakang sebagai meso - kolon ke arah dinding posterior abdomen. Sebagian dari peritoneum ini membentuk mesenterium usus halus.

Peritoneum berfungsi untuk menutupi sebagian besar organ - organ abdomen dan pelvis, membentuk perbatasan halus antara organ-organ tersebut. Organ - organ digabungkan bersama dan menjaga kedudukan mereka tetap, dan mempertahankan hubungan perbandingan organ - organ terhadap dinding posterior abdomen. Sejumlah besar kelenjar limfe dan pembuluh darah yang termuat dalam peritoneum, membantu melindunginya terhadap infeksi. ^(5.6)

DEFINISI

Peritonitis adalah peradangan dinding kavum abdomen atau peritoneum. ^{(1.2.4.5.6.7.8.9.10)}

ETIOLOGI

Secara umum peritonitis biasanya disebabkan oleh :

1. Penyebaran infeksi dari organ perut yang terinfeksi.

Yang sering menyebabkan peritonitis adalah perforasi lambung, usus, kandung empedu, appendiks, buli-buli dan pankreas. Sebenarnya peritoneum sangat kebal terhadap infeksi, jika pemaparan tidak berlangsung terus-menerus, tidak akan terjadi peritonitis dan peritoneum cenderung mengalami penyembuhan jika diobati.

2. Luka tusuk karena bakteri dari pisau atau benda tajam yang masuk ke rongga abdomen.

3. Kelainan hati atau gagal jantung, dimana cairan bisa terkumpul di perut (asites) dan mengalami infeksi.

4. Penyebabnya biasanya adalah infeksi pada pipa saluran yang ditempatkan di dalam perut.

5. Iritasi tanpa infeksi

Misalnya peradangan pankreas (pankreatitis akut) atau bubuk bedak pada sarung tangan dokter bedah juga dapat menyebabkan peritonitis tanpa infeksi.

6. Infeksi dari rahim dan saluran telur yang mungkin disebabkan oleh beberapa jenis kuman (termasuk yang menyebabkan gonorrhoe dan infeksi chlamidia). ^(7.8)

PATOFISIOLOGI

Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membran mengalami kebocoran. Respon umum terhadap kehilangan cairan intravaskular ini digariskan dalam gambar l. Jika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresif, maka dapat menimbulkan kematian sel. Pelepasan berbagai mediator seperti interleukin, dapat memulai kaskade respons hiperinflamatoris, sehingga membawa perkembangan selanjutnya dari kegagalan banyak organ. Karena tubuh mencoba mengkompensasi dengan cara retensi cairan dan elektrolit oleh ginjal, produk buangan juga ikut menumpuk. Takikardia awalnya meningkatkan curah jantung, tetapi ini segera gagal begitu terjadi hipovolemia. Terjebaknya cairan di dalam cavum peritonealis dan lumen, lebih lanjut meningkatkan tekanan intra abdomen, membuat usaha pernafasan penuh menjadi sulit dan menimbulkan penurunan perfusi splanik. ^(6.8.9)

Gejala sisa metabolik mencakup katabolisme otot untuk menyediakan asam amino skeleton untuk sintesis energi dan protein fase akut. Cadangan glikogen hati dengan cepat berkurang secara dini dalam perjalanan peritonitis, dan terjadi resistensi insulin relatif. Bahkan dengan pemberian protein dan kalori dari luar (eksogen), lingkungan hormonal dapat mencegah penggunaan penuhnya untuk mendukung hospes. ^(6.8.9)

KLASIFIKASI

A. Peritonitis Primer

Peritonitis yang disebabkan oleh penyebaran infeksi dari darah dan limfe ke peritoneum.

Pembagian peritonitis berdasarkan kuman penyebab:

1. Peritonitis Streptococcus

Penyebabnya adalah Streptococcus ß haemolitikus, penderita terbanyak berusia ± 4 tahun akibat infeksi saluran pernafasan, seperti tonsilitis atau faringitis.

2. Peritonitis pneumococcus

Penyebabnya adalah pneumococcus, penderita terbanyak adalah anak perempuan berusia 3-10 tahun, akibat vaginitis dan salphingitis. Selain itu dapat disebabkan oleh pneumonia dan infeksi telinga tengah.

3. Peritonitis gonococcus

Sering terjadi pada wanita dewasa karena salphingitis.

4. Peritonitis tuberculosis

Penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosa dan dapat terjadi pada semua golongan umur.

B. Peritonitis Sekunder

Peritonitis yang disebabkan oleh masuknya bakteri atau enzim ke peritoneum, biasanya :

- Infeksi peritoneum akut bisa disebabkan oleh perforasi gastrointestinal atau nekrosis pankreas.

- Sering disebabkan oleh organisme aerob dan anaerob. Organisme yang paling sering adalah E. coli dan Bacteroides fragilis.

- Pemasangan benda asing ke dalam rongga peritoneum pada :

1) Kateter Ventrikulo - Peritoneal yang dipasang pada pengobatan hidrosefalus

2) Kateter Peritoneo - Jugular untuk mengurangi asites

3) Continous Ambulatory Peritoneal Dialisis. ^(8.9)

TANDA DAN GEJALA KLINIK

Gambaran klinis bervariasi sesuai dengan jenis dan luasnya agen penyebab, kondisi umum penderita dan respon tubuh penderita terhadap inflamasi dan infeksi.

1. Nyeri abdomen, nyeri abdominal akut merupakan gejala khas, nyeri ini terjadi tiba-tiba, hebat, dapat terlokalisir ataupun difus

2. Muntah, pada awalnya merupakan refleks visceral. Muntah kemudian menetap sebagai tanda peritonitis dan ileus.

3. Peningkatan denyut nadi, temperatur, dan frekuensi pernafasan.

4. Iritasi diafragma sehingga pernafasan menjadi cepat dan dangkal.
5. Nyeri tekan abdomen dan spasme otot. Nyeri lepas mungkin ditandai dengan tidak adanya nyeri tekan.
6. Bising. usus menghilang dan ini merupakan tanda yang paling penting dari peritonitis.

7. Distensi abdomen dalam berbagai tingkatan.

Tes Laboratorium

1. Leukositosis, hematokrit yang meningkat (hemokonsentrasi) dan metabolik asdosis, pada peritonistis yang tidak di terapi, dapat terjadi kegagalan-kegagalan ; pernapasan, hepatik dan renal

2. Gambaran radiologik menunjukkan adanya distensi abdomen yang difus dari ileus paralitik. Lingkaran batas cairan dan gas tersebar pada Gambaran usus halus dan usus besar, berdilatasi, udara bebas dapat terlihat pada kasus – kasus perforasi. ^(3.7.9

DIAGNOSA

Diagnosa peritonitis akut, baik yang disebabkan oleh bakterial maupun kimiawi, secara umum ditegakkan berdasarkan :

1. Anamnesa

Penderita akan mengeluhkan adanya :

1. Nyeri abdominal akut yang terjadi secara tiba - tiba, hebat, dan pada penderita perforasi (misalnya perforasi usus), nyeri akan menyebar ke seluruh abdomen. Pada keadaan lain, misalnya apendisitis, nyeri mula - mula dikarenakan penyebab utamanya, kemudian menyebar secara gradual dari fokus infeksi dan bila pertahanan tubuh cukup, maka peritonitis tidak akan berlanjut menjadi peritonitis umum.

2. Nausea dan vomitus biasanya terjadi.

3. Kolaps yang tiba - tiba dapat terjadi pada awal peritonitis kimiawi.

2. Pemeriksaan fisik

Abdomen :

Inspeksi : Simetris, distensi (+)

Palpasi: : Rigiditas pada seluruh lapangan perut (+), nyeri tekan pada seluruh lapangan perut (+), nyeri lepas pada seluruh lapangan perut (+)

Perkusi : Hipertimpani, pekak hati menurun / tidak ada

Auskultasi : Peristaltik usus menurun / tidak ada

RT (Rectal Toucher)

Perineum : Normal

Sfingter ani : Longgar

Mukosa : Licin, nyeri pada seluruh lapangan

Ampula recti : Kosong

HS : Feses (-), darah (-), Lendir (-).^(4.7.9)

THERAPI

Terapi pada peritonitis primer adalah dengan pemberian antibiotika bila diagnosa telah ditegakkan. Sedangkan untuk peritonitis sekunder, terapi bergantung pada penyakit dasarnya memerlukan tindakan bedah. ^(4.5.8.9)

Langkah - langkah penatalaksanaan peritonitis :

1. Mengistirahatkan traktus gastrointestinal dengan puasa dan pemasangan selang nasogastrik yang bertujuan untuk pengontrolan dekompresi terhadap distensi usus akibat ileus paralitik.

2. Atasi syok dan koreksi cairan dan elektrolit.

Resusitasi hebat dengan larutan salin isotonik adalah penting. Pengembalian volume intravaskular memperbaiki perfusi jaringan dan pengantaran oksigen, nutrisi, dan mekanisme pertahanan. Defisit kalium bertanggung jawab terhadap inhibisi ileus setelah peritonitis sembuh. Pengeluaran urin dan tekanan pengisian jantung harus dipantau.

3. Antibiotika berspektrum luas diberikan secara empirik dan kemudian diubah jenisnya setelah hasil pembiakan laboratorik keluar. Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme mana yang dicurigai menjadi penyebab. Antibiotika ini merupakan tambahan bagi drainase bedah, walaupun drainase sendiri tidak mutlak harus dilakukan. Harus tersedia dosis yang cukup pada saat pembedahan karena bakteremia akan berkembang selama operasi.

4. Oksigen dan dukungan ventilasi. Sepsis yang sedang berlangsung membawa ke hipoksemia yang disebabkan oleh pintas dan splinting dinding dada. Penghantaran oksigen yang cukup adalah penting.

5. Obat - obat yang menstimulasi aktivitas usus tidak boleh diberikan.

6. Penyakit yang berhubungan dan akibat umum peritonitis harus diobati

7. Pembedahan

a. Koreksi penyakit dasar.

Hal ini menjadi peraturan penatalaksanaan peritonitis yang fundamental. Penyingkiran atau penutupan sumber kontaminasi peritoneal harus dilakukan segera. Segala usaha harus dilakukan untuk membuang semaksimal mungkin benda asing dan material - material infeksius.

b. Cairan peritoneal diaspirasi dan dibilas dengan larutan salin. Pembilasan dengan antibiotika dan antiseptika masih diperdebatkan sampai sekarang.

c. Drainase (pengaliran) pada peritonitis umum tidak dianjurkan karena pipa itu dengan segera ( dalam waktu hanya beberapa jam) menjadi terisolasi atau terpisah dari ruangan yang dimaksudkan semula, mempengaruhi pertahanan peritoneum dan dapat mengganggu organ dalam. Indikasi drainase adalah : ^(2.6.8)

• Pengumpulan pus yang terlokalisir.

• Suatu daerah dari jaringan mati yang tidak dapat

dibuang.

• Penutupan organ berongga yang tidak aman.

• Kebocoran cairan tubuh seperti empedu, cairan pankreas, urin, cairan usus, darah yang tidak dapat dihentikan dengan operasi.

• Kontaminasi retroperitoneal dengan faeces, pus, dan darah.

8. Perawatan pasca bedah harus sangat seksama pada penderita yang keadaannya gawat. Antibiotika harus diberikan dan bila perlu diganti. Ahli bedah harus waspada terhadap pembentukan abses. Posisi setengah duduk (semi - Fowler) dapat mengumpulkan pus yang terbentuk pada rongga pelvik, tetapi kegunaan posisi ini tidak sebesar yang dibayangkan.

KOMPLIKASI

1. Hipovolemia pada penderita peritonitis kimiawi.
2. Sepsis pada penderita peritonitis bakterial.
3. Kegagalan organ - organ tubuh (pulmoner, kardial, hepatik, renal), mendahului kematian beberapa hari sebelumnya.
4. Abses abdominal dan perlengketan yang dapat menyebabkan obstruksi abdominal di kemudian hari. ^(7.8)

PROGNOSA

Prognosa peritonitis tergantung kepada usia penderita, penyakit yang berhubungan, penyebab peritonitis, serta daya guna dan kesigapan tindakan bedah itu sendiri. ⁽⁹⁾

DAFTAR RUJUKAN

1. Schwartz, Seymour I, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 2000

2. Schrock, Theodore R, Ilmu Bedah (Handbook Of SurgerY), EGC, Jakarta, 1991

3. The Acute Abdomen Available at : http://www.acutabdomen.htm

4. Gius, Jhon, Armes, Fundamentals of General Surgery, Year Book of Medical Publisher, Chicago, 1992

5. Dudley HAF, Sepsis intraperitonium:-peritonitis dan abses-abses abdomen, in Hamilton Bailey Ilmu bedah gawat darurat, Gadjah Mada University press, Bulaksumur Yogyakarta 1992: 339, 360-366

6. Blaisdell FW, Clark OH, Deatsch WW, At all, Peritonitis dan massa Abdomen, in Ilmu Bedah, EGC, Jakarta !983: 234-235

7. Trunkey DD, Crass RA, Peritoneal Disorders, Mills J, HO MT, Salber PR, Trunkey DD, eds, Lange Medical publications/Los Altos, California 1983: 129-130

8. Schwartz SI, peritonitis dan Abses intra abdomen, in Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Shires GTS, Spencer FC, Husser WC, Eds, EGC Jakarta 2000: 489-493.

9. Lee JA, Peritonitis, last update Juli 2006, Available from URL : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/0006487.htm

10. Peritonitis, last update 2004 available from URL: http://www.medicastore.com/arsip.html